青海省醫療保障局關於醫保藥品支付政策及支付標準有關規定的通知
青醫保局發〔2020〕143號
各市、自治州醫療保障局： 為貫徹落實《國傢醫療保障局關於國傢組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》 ( 醫保發〔 2019 〕 18 號 ) 、《關於執行國傢和省級組織藥品集中采購中選藥品結果的通知》精神，現就我省醫保藥品支付政策及標準相關問題通知如下： 一、建立動態調整機制 國傢談判藥品的價格作為我省醫保藥品的支付標準，並根據國傢動態調整的結果 , 實時更新醫保支付標準。 國傢和我省組織集中帶量采購中選藥品的價格是制定醫保支付標準的基準，對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，原則上醫保基金按相同的支付標準進行結算。建立醫保支付標準動態調整機制，按照 “ 循序漸進、分類指導、梯度調整 ” 的原則，逐步完善支付標準調整工作。對部分未中選品種采購價格與中選品種價格差異較大的情況，鼓勵藥品生產企業主動降價，逐步趨同中選品種的醫保支付標準。 省醫療保障局負責制定省內集中帶量采購中選及未中選品種的醫保支付標準， 3 年內分批次進行梯度調整，第三年底調整到以中選藥品價格作為支付標準。各級各類醫保定點醫藥機構按不高於醫保支付標準結算藥品費用。 二、明確醫保支付標準及政策 ( 一 ) 談判藥品 國傢談判藥品的價格作為我省醫保支付標準。同一通用名下通過質量和療效一致性評價的仿制藥品，藥品招采平臺掛網價作為醫保支付標準。 ( 二 ) 集中招采藥品 1. 中選品種。國傢和我省組織藥品集中帶量采購和使用的中選品種，中選價格即為醫保支付標準。 2. 未中選品種。 (1). 同一通用名下未中選的原研藥和參比制劑價格高於中選價格的，按照 “ 循序漸進、分類指導 ” 的原則，漸進調整支付標準， 3 年內調整到位。第一年、第二年分別按上年價格的 30% 降價後確定醫保支付標準，第三年按中標品種價格確定醫保支付標準。 (2). 同一通用名下未通過質量和療效一致性評價的仿制藥，不設置過渡期，醫保支付標準不高於中選藥品價格。 ( 三 ) 醫保支付政策 醫保基金根據支付標準按政策規定比例支付，支付標準以內部分由患者和醫保基金按比例分擔。患者使用價格高於支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自費。 三、加強未中選藥品采購和使用管理 相關醫療機構應優先采購和使用國傢談判藥品品種、國傢和青海集中招采的中選品種，引導患者形成合理的用藥習慣；在確保完成中選品種約定采購量的前提下，約定采購以外的剩餘用量，也可采購使用價格適宜的未中選品種。 四、推進醫保支付政策落實 ( 一 ) 加強政策宣傳，合理引導預期。各級醫保部門要運用新聞媒體、網絡平臺，加強政策宣傳，讓醫藥企業、醫療機構、社會各界充分瞭解、熟悉知曉、理解掌握相關政策，合理引導預期，確保政策順利實施。 ( 二 ) 逐步健全政策，動態調整標準。根據我省經濟社會發展需要、人民群眾對醫藥服務需求、醫保制度運行和基金收支情況，均衡社會各方的利益關系，健全完善醫保藥品支付政策。根據藥品目錄、集中采購政策調整、藥品品種的增減變化，動態調整醫保藥品支付政策，促使支付標準趨於合理。 ( 三 ) 盡快更新信息，加強使用監管。省醫保經辦服務中心、省醫保信息中心要及時更新維護醫保藥品目錄庫。各級醫保經辦服務機構要加強藥品的使用監測，對合理使用國傢談判藥品和中選藥品、履行購銷合同、完成集中采購藥品用量的定點醫療機構，不因集中采購藥品費用下降而降低采購合同年度內總額控制指標，並及時通報表揚；對采購結果執行合同期內未正常完成中選藥品采購量的醫療機構，相應扣減下一年度醫保總額控制指標，對采購使用中選品種占比明顯下降的醫療機構重點督查並及時約談和通報批評。 ( 四 ) 本通知自 2020 年 11 月 1 日起執行。
來源：青海省醫療保障局
編輯：孔令磊責編：馬振龍